案例
龚大姐今年67岁了，退休后刚享受了几年轻松的日子没想到却患上了乳腺癌，手术后医生要求他接受紫杉醇化疗。治疗的第2天龚大姐就出现了食欲不振、恶心、呕吐等不良反应。医生在给她常规的止吐药物格拉司琼针的同时，又使用了泮托拉唑针，别看一天就使用1次，用药后恶心、呕吐明显减轻了。再连续口服几天，症状就完全消失了。对于这么神奇的效果，龚大姐很是疑惑，这泮托拉唑就是一个抑制胃酸的药物，为什么可以缓解化疗所引发的恶心和呕吐呢？
深圳罗湖医院药学部、肿瘤内科的临床药师陈药师给予了龚大姐很好的解答：在临床治疗过程中，放疗、化疗及外科手术等因素都可以引起我们肠道里一种称作“嗜铬细胞”的细胞释放一种称作5-羟色胺（5-HT）的特殊化学物质，这个5-HT可是刺激，激活我们的恶心、呕吐中枢或者刺激迷走神经的5-HT3受体，从而引起呕吐反射。而泮托拉唑作为抑制胃酸的胃药，她具有强大的抑制质子泵产生胃酸的功能，也具有明显的抑酸止吐的作用，这样就可以很好的减轻病患的胃肠道反应，同样，也可以用于肿瘤放化疗引发的恶心和呕吐。格拉司琼是一种高选择性的5-HT3受体拮抗剂，对因放疗、化疗及手术引起的恶心和呕吐具有良好的预防和治疗作用。再加上泮托拉唑的配合，这止吐作用就如同加了“双保险”一样，杠杠的！
肿瘤患者化疗后的恶心、呕吐反应是十分常见的毒副反应。有许多癌症患者就是因为无法忍受化疗后呕吐，而不得不减低了用药剂量甚至放弃了化疗。但是，陈药师也告诉龚大姐，这些都是过去的事情了，随着技术研究的深入，药物研发的发展，目前临床医生对化疗引发的消化道恶心、呕吐等反应已经有了很好的控制，其发生率已经可以控制到不足3%-5%。控制好化疗后呕吐的问题，不仅是对癌症患者的疗效帮助，更能减少患者治疗的所承受的痛苦。
接下来，分享几个化疗相关性恶心呕吐的小知识，说说他们的分类及其一般防治策略。
是指在既往的化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始之前即发生恶心呕吐，从这个概念上我们就可以得知，这其实更多的是心理因素造成的，也与上一次或者既往的治疗控制不佳直接有关。这样的恶心、呕吐的发生率约为18%-57%不等。患者发生恶心反应比呕吐更常见，多见于年轻患者，女性患者多见。由于精神、心理因素是其主要原因，还与以往的治疗上控制不佳有关，这样的反应一旦发生，现有的止吐药物治疗上基本无效，因此说，每周期化疗期间采取最佳的止吐治疗是防止预期性呕吐的关键。俗话说“心病还的心药治”，陈药师告诉我们，临床上采用一般包括行为治疗及药物联合治疗可能会有一定的治疗效果。行为治疗包括：放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，针灸、针压等技术，可能会具有很好的治疗效果；药物治疗则包括目前推荐从治疗前一晚开始口服阿普唑仑或在治疗前一晚和当天早晨口服罗拉西泮，也可以获得不错的效果。
一说到急性，就是指发生在化疗后24小时之内，一般是5-6小时达到高峰，可能持续18小时以上，之后消失或者转为慢性呕吐。急性CINV程度最严重，他的原因就是上边说的化疗药导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。目前在临床上多数就是采用5-HT3受体的拮抗剂联合糖皮质激素成为了最常用的预防和治疗的方案。对于急性症状若不能及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。一般来说这一招可以使得大约80%-90%的急性CINV得到预防和缓解，对延迟性CINV控制就比较低了，一般在55%以下。事实上，5-HT3受体拮抗剂优于其他止吐药在于急性CINV，而对延迟性CINV和其余止吐药一样，没有优势。
这一类型的反应一般发生于化疗后的24-48小时，也有的可以持续1周时间，据统计，大约40%-50%的化疗患者会在治疗中出现此类反应，只是一个反应的轻或者重的差异罢了。此类反应具有发生晚、持续时间较长、症状相对较轻等特点，但是却严重影响患者的生活质量，其发生的具体机制还不是很清楚。目前认为：在使用高剂量顺铂治疗结束后，应再给予止吐治疗至少3天，第一代5-HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性CINV一般无明显疗效，第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼对中度致吐性化疗药引起的迟发性CINV有一定的疗效，而且，一种称作地塞米松的激素类药物对迟发性CINV具有很肯定疗效，他的完全控制率甚至可以达到45%，地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂的疗效也强于单用5-HT3受体拮抗剂。格拉司琼或昂丹司琼等各类5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松与地塞米松单药相比疗效差不多。而阿瑞吡坦联合地塞米松却能使得疗效提高到68%。有的时候，我们还不能轻视一些便宜的“小药”，在具体患者、具体病情、具体用药方案上，有针对性的采用如地塞米松加胃复安或苯海拉明这样的“小药”，可能会产生“出奇兵”的治疗效果。
指尽管已做预防处理但仍然发生的严重恶心呕吐，需要立即实施挽救性止吐治疗。应该说，爆发性CINV预防比治疗更重要，也更容易，其一般处理原则是联合应用不同作用机理的其他有效的止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂、类固醇药物，这些药物在止吐治疗上应该说并无优劣之分，我们强调的是不同的药物适合不同的人群最为重要，治疗爆发性CINV强调按时给药，而非按需给药，若恶心、呕吐得到控制，继续原方案治疗，反之则应使用高一级止吐治疗，若频繁呕吐无法口服药物，直肠或静脉用药则显得更为合适，同时也要注意保证患者有足够量的静脉液体的输注、补充，以防止和防治电解质紊乱。
是指既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后，在治疗中再次出现的呕吐。这也是治疗化疗药物性恶心呕吐的难点和重点。而预防性理念和预防措施是难治性CINV诊治的根本目标，接受中、高度致吐风险化疗的患者在化疗结束后恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天，化疗呕吐风险期需要止吐药物治疗和相关措施贯穿始终。多药联合化疗方案诱发的恶心、呕吐，其治疗方案要基于致吐风险最高的药物制订。此外，还应注意患者其他潜在的致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、阿片类麻醉药物的使用、胃部疾病、精神心理因素等，只要很好的解决了这些问题，再施以最为恰当的措施，相信难治也不难治！
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