罗湖医院普外科首次应用3D技术成功为一名局部晚期肝癌患者实施精准极限肝切除

43岁的王先生（化名）是一名局部晚期巨块型肝癌患者，由于受到巨大肿瘤的侵蚀，王先生腹部胀痛，周身乏力，寝食难安。据保守估计，还剩下3个月到6个月的生命期。近日，罗湖医院普外科成功为其实施了根治性肝右三叶切除术（即极限肝切除术），使得原本无法切除的肝脏巨大恶性肿瘤得到根治性切除，有效延长了患者生命。术后王先生恢复十分顺利，并于一月底出院，近日来院首次复诊，情况良好。

肝右三叶切除（又称极限肝切除）是腹部最大且最具风险的手术，要求十分精细和复杂，是世界性的医学难题。由于肿瘤紧邻肝脏所有的重要血管，术中一旦发生致命性大出血，患者死亡的概率极高。为确保患者安全和手术疗效，手术邀请了与我院普外科建立合作共建科室的我国著名肝胆外科中心之一中山大学附属第二医院副院长、肝胆外科主任，博士研究生导师陈亚进教授与普外科李海军主任合作，成功为该患者实施了该项高难度手术。

43岁患者患肝右叶巨块型肝癌，先为其进行2次肝动脉栓塞化疗，抑制肿瘤增长，养大残余肝脏为二期根治手术做准备

2015年9月王先生因“间断发热、周身乏力2月，加重1周”，收入我院消化内科。入院后行腹部CT提示：考虑肝硬化并肝右叶巨块型肝癌（肝右实质前段见一巨块不均匀等略低密度影，病灶大小约8.7*12厘米），肝右前叶门静脉分支癌栓。查AFP:729.60ng/mL。诊断为：1.肝右叶巨块型肝癌并肝右前叶门静脉分支癌栓；2.肝硬化；3.乙型病毒性肝炎。经普外科会诊后转至普外科。（科普：癌栓是指癌细胞在生长、繁殖、转移过程中，侵袭或堆集 血管和淋巴系统，或引起血液的凝血异常，导致血管功能和血液运行障碍、异常凝血、血栓形成。）

李海军教授带领团队成员认真分析病情后认为，患者肝中叶巨块型肝癌合并肝门静脉右前叶癌栓形成，而左侧肝叶较小，此时行根治性肝右三叶切除术，剩余的左侧肝脏无法代偿满足患者的基本生存需求，术后肝脏衰竭危险极高。经过耐心与患者、家属沟通病情，建议王先生先进行2次肝动脉栓塞化疗（TACE），患者分别于2015年9月和11月在我院介入科行两次DSA选择性肝右动脉化疗栓塞术。而介入治疗的目的：一来通过介入治疗可抑制肝癌肿瘤的增长，二来栓塞了右侧肝脏的动脉，左侧正常肝脏会代偿性增大，有利于为日后手术做储备。

介入前CT可见肿瘤位于肝右叶及肝左内叶，紧邻下腔静脉并包绕肝右及肝中静脉，门静脉右前支瘤栓

DSA选择性肝右动脉化疗栓塞治疗

两次介入治疗后CT显示：肿瘤内大量碘油沉积，肿瘤体积缩小，肝左外叶体积明显增大

患者经过两此TACE治疗后，肝脏肿瘤得到有效控制，肿瘤较入院时明显缩小，左肝代偿性增大，正常的肝组织在不断增加，手术根治的机会也在不断增加！那么，此时患者到底能不能手术？能做什么样的手术？由于患者的肿瘤较大，且主要位于肝右三叶，如果手术，需切除近三分之二的肝脏，剩余的肝脏能否代偿？接二连三的十分棘手的难题不断的显现出来。

3D技术、MDT多学科协作助力精准外科手术

为了更精确评价肝脏的代偿情况和手术的可行性，李海军教授利用患者的术前各种影像资料完成了肝脏的3D成像与3D打印，更精确的显示肿瘤的位置、范围以及与重要血管、胆管的关系，为制定手术的合理路径、方式，以及残余肝脏的体积提供了科学的依据，同时给患者及家属提供更准确的的信息，充分取得了患者的理解和支持。结果显示：术前肝功能Child-Pugh评分为A级，剩余肝脏体积为37.8%，符合肝右三叶切除（又称极限肝切除）的手术指征。

在精准、客观的影像证据面前，李海军主任更加坚定了手术的想法。由于这位40出头的男人是家里的顶梁柱，2个孩子读书，家庭经济状况较为紧张，只有做根治性手术切除才是唯一的治愈希望。为最大限度的降低患者的医疗费用和最大限度的确保手术安全和手术疗效，术前普外科邀请麻醉、病理、影像介入、手术室、输血科等相关科室针对该患者的病情进行一次长达2小时的多学科讨论，针对围手术期各个环节进行讨论评估，并制定了详细的应急预案；并及时与中大附属第二医院肝胆外科首席专家陈亚进教授汇报沟通，得到陈亚进教授对我院肝脏外科技术的高度评价。

术前与麻醉科、手术室、输血科、病理科、影像介入科等相关科室进行了多学科讨论，对手术前准备、术中可能突发的状况及应急措施进行详细分析并做出相应的预案，确保手术各个环节顺畅、安全。

手术用时2小时30分，出血量仅200毫升

肝右三叶切除（又称极限肝切除）是腹部最大且最具风险的手术，由于肿瘤紧邻肝脏所有的重要血管，术中一旦发生致命性大出血，患者死亡的概率极高，但因为术前的充分准备，手术当天过程异常顺利，手术用时2小时30分，出血量仅约200毫升，术前手术评估的预期切除效果与术后实际效果几乎完全相符。

中大二院陈亚进院长与普外科李主任同台合作为该患者实施右三叶肝切除术

术前手术评估的预期切除效果与术后是实际效果几乎完全相符

切除的肝脏中见 （背面观） 剖开可见多发癌肿，质硬，呈灰白色

多发肿瘤（正面观）

术前CT与术后CT对比

术后王先生恢复十分顺利，术后未出现并发症，剩余肝脏以能够代偿，肝功能分级为A级（child-Pugh分级），术后复查腹部CT肝脏肿瘤完全消失，剩余肝脏及其他脏器未发现肿瘤复发及转移征象，王先生已于一月底出院并于近日前来医院进行首次复诊，恢复情况良好。

中山大学附属二院肝胆外科与罗湖医院普外科签约共建合作

本次与中大二院合作，陈院长对罗湖医院普外科术前精准的手术规划、术中熟练的肝脏外科技术和全院多学科团队的高度合作给予了充分的肯定和高度评价，为双方的合作共建奠定了坚实的基础，陈院长当日愉快的与孙喜琢院长、李海军主任签署了双方合作共建协议书。据了解，中山大学附属第二医院肝胆外科将对我院普外科在肝胆胰腹腔镜外科手术、胆道镜外科治疗技术等方面进行一对一的传帮带，双方还将在科研教学等方面展开充分合作。

肝癌知识小科普：

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，号称癌中之王，尤其多见于我国东南沿海地区，广东省是高发省份，肝癌的治疗多采用个体化综合治疗，方法包括手术切除、肝动脉化疗栓塞、射频/微波/冷冻消融、化疗和放射治疗、靶向治疗等。而根治性手术切除是治愈肝癌的首选方法和唯一机会。

虽然手术切除是目前治疗肝癌的首选方法，但许多患者在诊断肝癌的时候，肿瘤已经很大了，如果此时做手术切除，一是难以完全切除肿瘤，二是手术范围太大，术后肝功能不能代偿，这时候就需要采取二步切除。那什么是二步切除呢？二步切除或序贯切除是指由于肝癌巨大或累及肝门区而无法一期切除的病例，未做手术探查，直接采用介入栓塞化疗和(或)射频/微波/冷冻消融等其他治疗措施而致肿瘤缩小，或余肝再生，使瘤体偏离肝门区，而再行切除。（本例患者采用的就是二步切除）。

让肿瘤缩小的方法有多种，最常用的方法是先做肝动脉栓塞化疗，就是经皮穿刺入股动脉，用导管选择进入到肝动脉，进一步到肿瘤的供血动脉，注入化疗药物和栓塞血管的药物，肿瘤在化疗药物和缺血的双重作用下，坏死和缩小。研究显示，不能切除的大肝癌经过肝动脉栓塞化疗后，肝癌缩小后再切除，术后1、3、5年存活率可达到96.2%、85%、60%，其疗效与小肝癌根治性切除相近。

当然肝癌并不是手术就没事了，术后的定期复查监测肿瘤的生长情况非常关键，一旦复发还有可能二次手术。复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术，使大批病人获得根治。