全科医学与健康老龄化——赴澳培训学员黄贝岭社康黄文静

蒙纳什大学里的蒙纳什老爷爷

老师说这尊雕像是年初才竖立在澳大利亚大学蒙纳什大学的克莱顿主校区，这所大学以这位澳大利亚将军的名字命名。2015年7月至9月，我有幸在澳大利亚参观学习，我想这位蒙纳士老爷爷是在思考，蒙纳什大学的校训是“我仍然在学习中”。距我离开大学校园已经有7年的时间，这次重返大学，而且是在世界百强大学，给我最大的最初感悟是，我仍然在学习中。

这段国外学习生活是紧凑的，我和培训团队的学习主题是全科医学。这不仅是一次临床进修，更是对全科医学以及围绕着全科医学所有有关领域的全方位探索。从澳大利亚的国家、人口、文化、政治和健康文化中，深入了解了医疗卫生服务管制、治理、管理和提供体系，特别是全科医学服务；了解了澳洲的医学教育、住院医培训、全科医师职业培训的完整体系，知道了从一个高中毕业生到优秀医生所走过的每个脚步；了解了老年人服务体系的结构和内容，以及这个系统与其他系统的关系，特别是全科医学的关系……

通过这段时间的游学，对政府功能、全科医学服务、养老保障体系、全科医生和护士在养老体系的作用又有了进一步思考和认识，激发了我很多新的想法。其中，澳大利亚的养老系统和服务，以及跟老年人医疗服务的关系，是我感兴趣的方面，也是我在工作中致力于做好和创新的方面。

澳大利亚皇家颐养服务（RDNS）总部。RDNS：澳大利亚历史最悠久的居家护理和医疗保健服务机构。

一、背景

无论是老年服务还是医疗服务，在澳大利亚都是由政府购买或补助的服务。也就是说，往往是先把规矩定好，再开始工作。老年和医疗的服务标准往往是行业学会制定的，政府跟行业组织保持“一臂间隔”的距离，尊重行业的自治。一旦行会有了标准，政府就可以按照这个标准购买服务。绝大部分澳大利亚医疗和老年服务人员是“个体户”，不受政府雇佣。绝大部分老年服务（包括社区的和机构的）也都是民营的（包括盈利和非盈利的）。只要符合质量标准，政府就购买。

澳大利亚老年服务体系与医疗服务体系是截然分开的，最关键的原因是两点：服务性质不同，购买主体不同。老年服务的服务对象（老年人和或家属）是必要条件，而其中医疗服务只是充分条件（老人但不一定需要医疗）。医疗服务的服务对象（病人）是必要条件，而其中的老年人服务只是充分条件（医疗但不一定是老人）。对于医疗服务，政府购买的是医院和医生的服务，对于老年服务，政府购买的是社区或机构照顾者的服务。

不过老年服务和医疗服务在人力资源上是有交叉的，交叉时间点是老年需要医疗服务的时候。在澳大利亚，“医疗服务”指的是医生的服务和护士的服务（不仅仅指医生服务）。因此，在医疗系统中，医生和护士是人力主体，护士是医疗服务领域人数最庞大的职业群体；在老年服务系统中，护工和护士是人力主体。看似护士是可以在两个系统跨越的，但在澳大利亚，基本上医院或全科护士不会去养老院或地段护理组织当护士。这也说明一个现象，老年服务和医疗服务的人力资源也是截然分开的。在澳大利亚，每个工作的人都有一个行业组织的资质认证，谁该干什么就干什么，凭证工作，从不越界。

那么如果老年人需要医疗服务的时候，该怎么办呢？澳大利亚的做法（大多数情况下）是让老年人在两个系统之间“游动”。如果接受政府资助的社区养老服务的老年人在家生病，就会自己或让亲属送到全科诊所，或紧急情况下干脆直接叫急救车。如果老年人在养老院需要医生，大多数情况下也是出养老院去找全科医生或去医院。

医和养的服务性质不同，一个是治疗疾病，一个是支持生活。两个系统最大的不同，是政府投入的不同，医疗投入是针对生病的人，养老的投入是针对需要照顾的人。两者虽有交叉，但做解决的问题是不一样的。养老问题和医疗问题有本质的区别。而且，中国和澳大利亚在面临同样的挑战。大家都在尝试改革，我想这是合作和借鉴的基础。

二、养老模式

因为澳大利亚政府在养老方面要出很多钱，所以“出钱人的政策很重要”。出钱人要考虑到钱够不够花，因为担心钱不够花，但同时要照顾大多数人（澳大利亚是公平优先，这与美国的效率优先绝对不同），所以澳大利亚请经济学家算了算，结果发现政府给在家养老的钱要比给机构养老钱合算的多（有成本效益），而且大多老人自己也愿意住在自己家里。所以澳大利亚养老最鲜明的政策是：就地养老（最好别去或晚去养老院）。

1、80%的老年照顾和支持是非正式的，是由配偶、家庭和朋友提供的（这部分政府是不花钱的）。

2、有一半澳大利亚老年人获得“家庭和社区服务项目”的一般性支持。澳大利亚联邦政府和州政府分别在这个项目中投入60%和40%；另外，政府还支持老人的照顾者（目的还是让老人尽量在家里生活）

3、另外一半老年人获得高级的社区支持或老年照护机构的支持（往往是老年痴呆症的高龄老人），政府对此的支持占总费用的70%；

4、采用共付的方法（老年人需要支付部分费用）；付不起钱的老人pensioner则由政府提供经济上的帮助（优惠）。

三、政府的养老支持

政府提供高级社区保健服务包。约有16万人获得永久性老年照护机构的服务，其中70%为女性老人，55%的老人超过85岁。在老年照护机构的居住时间：男性1年，女性2年。换而言之，澳大利亚政府政策是极力把养老资源导向家庭和社区养老，严格把控能入住养老机构的资格，能长期入住老年照护机构的，平均2年内会离开人世，不存在我国老人机构长期占据养老机构资源的情况。

在澳大利亚，是以“以人为本，尊重自主、提供选择”为原则的，每一位需要养老服务的都可以登录“My Aged Care”网站，查看和申请自己想要的养老方式、住家附近有哪些服务、有图有真相，还有各种网评，以及知识和信息介绍。政府根据老人实际情况、家属意见及老人个人意愿，进行综合评估，帮助老人选择服务模型。

尊重自主，支持自理。这是澳大利亚老年服务系统的原则。任何服务都是最大限度地遵循老年人自己的意愿好和决定（自主决定权利），并通过各种服务和支持（包括对照顾者的支持）来维护老年人自主生活的能力（自理生活能力）。

养老机构内为认知障碍老人特别准备的摇篮和娃娃

四、全科医学与健康老龄化

全科医生在管理老年人健康方面扮演核心的角色，是促进健康老龄化的理想人选。老年人是澳大利亚卫生服务的主要使用者。老年人占出院总人数的1/3，65岁及以上的老年人利用全科医学服务，是其他人群的两倍以上。

这个核心的医疗服务者（全科医生）并不在养老院坐诊。也就是说全科医生是服务功能上的核心。很有意思的一个现象，无论他有多老，无论他住在什么地方，有需要医疗的时候一定会找自己的全科医生。澳大利亚的全科医生是老年人的健康“管家”，医生非常了解他们的老年病人，同时也是他们的好朋友，而且可以帮助他们协调各种转诊或其他协疗服务。

一般来说，全科医生可以给不同情况的老年人提供各种服务，比如：

（1）健康的老年人：目的是保持老年人的独立性和自主性,并维持健康状况，重点是通过健康促进措施(与公共卫生系统的合作) 维持躯体和心理健康。

（2）处于健康危险的老年人：目的是改变危险因素，生活方式，胆固醇和血糖控制，骨骼健康，体重控制。

（3）患慢性疾病的老年人：关节病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、心血管疾病。目标是尽量减少失能，减少并发症；改变生活方式：例子包括快乐生活俱乐部。

（4）有复杂需要的老年人：患多个慢性病，造成失能和认知损伤。重点是加强合作式保健服务。

五、我的思考

我是一名全科医生，我特别感兴趣对老年人的服务。在探索“医养融合”服务过程中，我时常思考医疗以哪种形式、哪种程度“介入”或“合作”于老年人服务领域（或者说养老行业），以达到四赢局面，即民政部门、卫生部门、医护和养老工作人员、居民之间的利益平衡。在相关利益集团上，我必须考虑到中国的特点。澳洲的利益相关者也是很复杂的，但他们（特别是政府和行业利益相关者）之间的博弈目的是讨服务对象（病人或老人）的喜欢；中国的博弈则侧重部门和行业的利益（至少让自己的行业不吃亏）。这种游戏定位的不同，是非常有意思的国际间比较。

1 以人为本的医养合作

医养融合一定是以人为本的。那么现阶段我们重点应该给那部分老年人提供医疗服务呢？我想，为更好的利用原本紧缺的医疗资源，并将诊疗、预防融入老人生活中，“医养融合”服务的重点关注对象在“患慢性疾病的老年人”和“有复杂需求的老年人”，以医的角度介入养老，以医或以养为主，根据老年人的不同需求进行相互转换。

我们需要关注的，还应该是出于社会经济弱势的老年人。他们不但生活困难，而且也多病，更无法支付能力，同时可能存在被社会忽视，被家庭忽视的问题。这种融合就涉及到与社会保障和民政的合作。

2 融合还是合作，形式还是内容

澳大利亚的养老体制，其养老系统和医疗系统是分开的（我们国家也是这样）。养老系统内所有的服务，包括各项需求评估、服务项目及政府购买力等均有明确规定，分工明确，各司其职，但各个部门之间的联系是依靠政府的购买力，“公平”的体制让购买力有限的老年人只能进入漫长的等待期，试问老年人等得了多久。反观我们目前的养老体制，虽然发展滞后，却有很大的可塑性，而我们的医疗系统内各科室之间历来具有多科协作的传统，与政府“购买力”无直接关系，相对更为“无私”，在提供医养融合服务过程中，医疗内部资源整合更为有力。所以，各家有所长，也有所短。公平和效率，往往就像太阳和月亮。

3 服务质量与生活质量

及时有效和高质的养老和医疗服务，是为了提高老年人的生活质量。Quality of care for quality of life. 服务质量是手段，生活质量是目标。

托马斯教授授课期间曾说过的一句话：“不要伤害你的病人”，引人深思。个人认为这不单是对医生个人而言，更是对医疗体系管理层面提出的要求。澳大利亚的医疗体系固然有很多优点，同样的，我们也看到了它的缺点。例如所有的医疗行为必须经过全科医师转诊才能得到（急诊除外），一方面全科医生起到了“守门人”的职责，另一方面如果“守门人”失职，则必然导致患者难以得到更多的医疗服务，且目前的体系让澳洲的全科医生处于一个“管理者”（协调人）的身份，而并非等同于中国的社区医生。

4 关键是钱上的问题

就养老体系而言，低支付必然导致无止境的需求和资源浪费，例如澳洲护理院的舒适与安乐，是政府支付大量资金购买服务后形成的，人员经费在所有投入中所占比例最大，政府是按照划分“项目资金”的多少来购买服务，而并非是居民需求，上述种种政策必然导致需要服务人群无止境的等待。当然，在澳洲多年发展的医疗体系与养老体系，形成了大量成熟的模式，我们需要做的，是如何让这些模式在中国/深圳现有实际情况下进行合理转换，建立有效扶梯，促进有效发展。

六、我们的尝试和创新

2015年7月，由黄贝岭靖轩股份有限公司出资，罗湖医院管理的黄贝岭医养融合服务中心投入建设。黄贝岭医养融合服务中心以老人为核心，提供一体化上门服务、日间照料、短期入住、机构养老综合服务，由黄贝岭社康中心提供医疗服务，是满足老人不同养老需求的医养融合新型养老模式。在机构建设过程中，黄贝岭社康在家庭病床、上门医疗服务方面进行了探索。6个月内，共为73名居民提供上门服务，服务老年人平均年龄79.5岁，临终关怀3人，医护上门服务次数达600多次。团队在上门评估体系、家庭病床服务流程、护理服务规范等方面进行了探索和实践，但在构建老年服务一站式服务过程中，我们还需要大量护理人员和志愿者的参与。前路漫漫，在提供“以服务老年人”为宗旨的服务中，医疗只是一小部分，需要民政系统的主动参与，需要社会资本的积极加入，在实践中融合，从下而上为罗湖“养老模式”探索可行路。

（第7期赴澳培训学员、黄贝岭社康黄文静供稿）