持续改进｜罗湖区社康机构2018年第1季度全科诊疗业务督导反馈

一．督导过程反馈

2018年4月23日-27日，罗湖区社区健康服务管理中心全科医学部对罗湖区22家社区健康服务机构进行第一季度全科诊疗业务督导。督导成员分别为1组陈晓敏、翁海兵、詹里成，2组陈章、范雪超、张家华，2组分别对11家社康进行了督导，以下是本次督导的反馈。

说到督导，很多人瞬间联想到，一堆资料要准备，一堆指标要考核。资料平时没有做的怎么办？指标眼看达不到怎么办？结局你懂的。质量评估是卫生政策落地的重要的评估手段以及财政经费的发放依据，此外，质量评估还有一个同样重要的目的，就是持续质量改进（Continuous Quality Improvement，CQI）。一个标准的质量评估是对工作现状的精准还原，收集各个环节和部门的优秀质量的典范，加以提炼，形成经验分享，促进整体的工作质量提升，同时，也能发现现行工作中的问题和挑战，并且通过多种途径帮助机构或者全科医生调整工作方式，提升管理效率和服务质量。因此全科医学部本次督导转换了指导精神，重点聚焦于帮助全科医生提升诊疗质量。除了常规的抢救流程、抢救药物、除颤仪操作和心电图考核以外，再次引入迷你临床评估演练（mini-CEX），并且进行即时反馈和医生访谈。Mini-CEX是临床诊疗非常有效的应诊评估工具，常用于形成性评估（formative assessment）中。在应诊模拟以后，评估组还进行了即时的多源的反馈。

基于标准化病人的全科医师模拟应诊是本次督导的重点项目。督导参考了客观结构化临床（OSCE）中短站的形式，由一名演员按照预先设计的剧本扮演病人，全科医生在真实的诊室里进行模拟病史采集。按照OSCE的设计，应诊医生会先阅读应诊指引获得该站的题目信息和病例的简单信息。（如下图）读题1分钟，考站总时间10分钟。

病史采集评份依据是深圳市高级家庭医生认证考试的病史采集评分表。

督导组成员为资深全科医生，有数次深圳市及罗湖区全科医生技能比赛参赛经验，经过2017年9月全科竞赛集中培训、2017年10月罗湖区年终评估实践演练，已经对组织实施OSCE积累了一定基础。在本次督导前，根据2018年1月澳洲全科班培训的指导，小组成员进行了考官培训，几位医生用相同的病史采集评分表，观察同一个模拟应诊视频，对各自评分进行讨论，相互校正，最终形成统一的评分标准。诚然，这样的标准仍达不到真正的OSCE考官评价标准，但是使用相对标准的尺子是现实可操作的路径。

10分钟的OSCE应诊结束后，督导组对应诊医生进行了即时的反馈。反馈流程遵循三明治原则。告知医生开始反馈，请医生先进行自评(self-assessment)，先讲自己做得好的部分(positive )，再讲需要改进的部分(negative)。

然后请“病人”从就诊和医患沟通的角度进行反馈(doctor-patient relationship and communication )。“医生有没有获得病人的信任？”“下次还会不会找这位医生复诊？”最后两位考官从应诊流程、临床逻辑、考核规则等原则进行反馈(clinical reasoning and OSCE rule)。同时督导组也为医生的应诊演练进行录影，以供后续观察自己，进行自我反馈。

日常的门诊工作中，我们很少能在诊后得到自己表现的反馈，更少获得来自病人的反馈。通过督导，全科医生在不到半小时的时间里获得了一次全面的、多源的反馈，以促进自己的临床诊疗能力。

本次督导的成果是，部分医生已经在日常诊疗工作中内化全科病史采集评分表的相关指标。比如第1、2项，介绍自己及向病人打招呼。从2017年的背流程踩步骤，变成自然而流畅的开场白；应诊结束时，也有医生以“还有别的问题吗？”作为结束语，向病人致谢，希望后续也能形成统一标准。“ICE模型”是全科病史采集的核心指标，它描述的是从病人的角度和思维来理解疾病对他的意义和影响，以及了解病人由于各种各样的原因没有直接表达出来的忧虑和期望。这些因素对病人来诊有着重要的影响，有些情况甚至这些因素才是病人就诊的真实动机，能否识别这些因素，也会极大影响病人诊后的依从性和复诊率。在这一部分的ROLEPLAY中，一部分医生已经从2017年评估时的背流程、踩分点的简单问答，演变为医生在问诊过程中，以经过设计的问题来提问，将医患沟通的技术指标融入了自己的诊疗思路中，显得自然而流畅，也令病人感觉医生是理解自己的，是有同理心的。这也是全科诊疗的持续质量改进最希望出现的成果：

第一阶段：不知道要做什么（unconscious incompetent）

第二阶段：知道是什么但还做不到（conscious incompetent）

第三阶段：数次演练以后，知道怎么做而且有能力实施（conscious competent）

第四阶段：形成习惯，无意识下也能达到标准（unconscious competent）

那么问题来了，怎么才能做的更好呢？下面介绍GP应诊评估工具—莱斯特评估套件（Leicester Assessment Package），各位有兴趣可以继续深入了解。

二．督导访谈及文字反馈摘录

1、督导组对各社康机构的要求：

1. 全科医学部工作安排：

2018年5月16日召开第一次全科质控员会议，具体见后续通知；2018年07月第3、4周进行第二季度督导；2018年10月第2、3周进行年终评估。请各社康根据本次督导反馈意见加强培训及整改。

2. 考核抽签制度：由之前的社康指定全科诊疗负责医生迎检，到现在的随机抽考全科医生迎检，考核模式改良后效果明显，部分社康中心开展了应诊模式训练，提高了全科医生的整体应诊水平。2018年的全科诊疗年终评估将严格采用抽签制度。

3. 科室学习会议制度：部分社康无科会和业务学习，或会议拍照留底走形式，要求各社康贯彻落实建立科室会制度和业务学习制度，下次督导作为重点考核。

4. 处方质控和SOAP文书质控：根据本次督导的反馈，未能形成统一的质控方式，建议各社康根据自身情况指定质控设计抽样的原则和方法，并形成文字制度。每个医生有同等被质控的机会，总原则是样本量不能少于1‰，且总数不能少于100张。对社康质控后发现的处方和SOAP存在的问题，督导组督导时将重点考核改正措施和质控效果。拟作为第一次质控会议中的议题之一。

5. 急诊急救学习制度：急诊抢救流程、急救药品、除颤仪使用等急救部分平时接触较少，需要经常练习，真正遇到抢救时方能镇定应对，要求各社康建立定期演练制度。可利用科会或业务学习时间，循环滚动学习。

6. 进一步完善抢救药品和抢救流程的指导标准：部分社康反映本次督导的参考资料和《深圳市社区常见疾病诊疗常规》里面的内容不一致；除颤仪使用顺序有质疑，相关标准需要进一步修订。拟作为第一次质控会议中的议题之一。

2.各社康对社管中心的要求：

1.至少提前2-4周公布督导评估的日程安排、工作方案、相关评估标准等等。

2.指定质控培训会议制度及培训计划，定期（每季度）对各社康全科质控医生进行统一的培训反馈，统一质控标准。

3.制定统一的SOAP模板，提高SOAP整体质量。

4.抢救药品使用方法：

①考核抢救药品的使用方法，建议考核在设定的几个特定情况下的用法用量，避免医生不知方向；

②重点考核社康现有条件下能实施的使用方法， 以硝酸甘油注射液为例;因社康没有微量泵，所以微泵的使用方法显然不适合社康操作，应考核静滴情况下怎么配，滴速多少。

3.自我反馈：下面分享2位优秀的全科医生的对病史采集的自我反馈

反馈一：

这一次全科诊疗流程考核相较年底检查时，自我感觉较为自然、流畅。在问诊内容、问诊技巧上有所提高，也有了健康教育及机会性预防的这个弦。但存在问题主要是有时会忽略了患者的反应及其互动，尤其是在诊断比较明确的情况下，跟病人解释诊断及其病因上不是很到位。今日这个病例，由于属于急危症，在处理方面倾向于急症处理，对健康教育及机会性预防只是稍微带过，对和患者进行疾病的解释方面需要提高。经过年底检查及督导的这样考核，感觉自己还是有了不少的提高。现在在日常的接诊过程中，会有意识的按照流程去接诊，尽量去做到10步管理法。虽然耗时较多，但会比较容易建立良好的关系。

反馈二：

优点：

1、主动跟患者问好及自我介绍；

2、有使用开放式问诊的意识；

3、有对患者的担忧表示理解；

4、主动预约患者复诊及给与一定的健康教育。

缺点：

1、问诊过程思维比较混乱、缺少逻辑性；

2、对患者现病史问诊不详细；

3、未给患者做详细的体格检查；

4、缺乏对患者的健康问题的管理；

5、未给患者提供机会性预防。

后续社管中心全科医学部将继续推进全科诊疗标准化、规范化相关工作，敬请期待。

作者：全科医学部全科督导组 陈章 陈晓敏 范雪超 翁海兵

来源：社管中心全科医学部

编辑整理：罗医宣