一年前的8月20日，罗湖医院集团正式挂牌成立，这是一个经过全方位的系统设计，联动政府卫计部门、社保部门及公立医疗机构的系统化改革，引起了各方高度关注。
去年8月24日，《南方日报》聚焦罗湖医改，发表了题为“罗湖医改：家门口就有优秀全科医生？”的专题报道。文中写道“这一改革的核心是改变‘有病就医、大病求医’的民众医疗习惯，加强前端健康管理和疾病预防，引导医疗资源‘下沉’，加大对公共卫生和基层医疗投入；打破大锅饭制度，推进医务人员薪酬制度改革，成立唯一法人的罗湖医院集团，提高医疗资源的质量和配置效率；尝试推动医保支付方式改革，引导医疗机构寻求高效且价廉的治疗，从而增强其引导居民基层首诊的动力，推动分级诊疗体系建立。”
如今，一年过去，罗湖医改进展如何，文章中所期待的“家门口就有的优秀全科医生”有没有出现？
经过持续关注和调研，南方日报资深记者昨日采写刊发了专题报道——“大国医改的罗湖模式：居民健康成为医院的‘核心利益导向’”，对一年后的罗湖医改进行了专业“回访”。
梁丽娟是土生土长的深圳人，她对香港剧里经常出现的一个情节印象深刻：每当家里有人生病时，一个电话就会有家庭医生上门，不用跑去医院排队挂号。不过，能享受到家庭医生上门服务的通常都是有钱人。
让她没有想到的是，自今年6月，她也签订了家庭医生服务协议，罗湖医院东门社康的罗景烨医生成了她和家人的家庭医生。“打个电话，罗医生半小时就到，抽血、验尿等检查都能在家里做，开药也能送上门。”梁丽娟兴奋地说，有了自己专属的家庭医生，她再不用为带老人出门看病犯愁了。
如今，与梁丽娟一样，罗湖区有近37万居民有了自己的家庭医生，足不出户享受健康保健、慢病预防、常见病诊治等服务，而这正是罗湖区医改结出的硕果。据统计，今年1-6月，罗湖医院集团下属社康中心新增家庭医生签约对象27.78万人，累计36.59万人，全人口签约率达到28.42%。
2015年8月，罗湖区医改启动。经过一年的探索，罗湖医院通过整合资源，做强社康中心，让居民从不信到相信再到依赖家庭医生，使分级诊疗水到渠成，也通过改革医保支付方式促进医疗服务供给模式，从以“疾病为中心”向以“健康为中心”转变，探索出一套让居民少生病、少住院、少负担的医疗服务新模式。
梁丽娟家住在罗湖区的翠湖小区，她的母亲年过九旬，中风十多年，3年前又意外骨折，她和姐姐最怕母亲生病。“我妈住三楼，没有电梯，出门去医院，又要抬人又要抬轮椅，很困难，叫120急救车一次来回要花240元。”梁丽娟说，老人经常生病，一个月至少要去一次医院，每次去医药费也都要花好几百元，而住一次院要花几千元。
2015年8月20日，以让居民“少生病、少住院、看好病、少负担”为目标的罗湖医改正式启动。“做实做强社康中心”是罗湖医改的重点。罗湖医院成立了社区健康服务管理中心，将区域内过去分属于各个医疗机构的社康中心交给一个“大管家”。在医院集团一体化运作架构下，区级综合医院与社康中心成为医疗联合体，从专家下社区、上下联动，到诊疗方案一致、用药目录一致、质量保障机制一致等方面协同服务。
“医院专家到社康中心坐诊、查房、巡诊等，不再是‘帮扶’，而是分内之事、是日常工作，医院日益成为基层服务网络的一部分，平稳地将优质医疗资源的下沉、工作重心下移，促使社康中心的实力逐渐提升。”罗湖医院院长孙喜琢说。罗湖还推动社康中心的建设标准从“达标”走向“优质”，允许区域社康中心在标准配置之外，还可配置智慧药房、CT、胃镜、眼底照相等设备，解决社康缺设备少药问题。
通过“以事定费”的补偿机制，罗湖还逐步提高政府的卫生投入，有效减轻居民个人基本医疗卫生费用。2016年财政预算卫生经费投入为7.42亿元，比2015年增加1.49亿元。其中，对社康中心的预算投入为2.02亿元，占卫生总投入的27.2%。
目前罗湖社康中心服务能力得到提升，就诊量明显增加。今年1-6月，全区社康中心诊疗量达到163.1万人次，同比增加21.2%，其中院办院管社康中心诊疗量增长了62.2%。而全区基层诊疗量达到了64%以上，高于全国43%和全省49%的水平。
“全科医生是社区居民‘健康守门人’，其作用和社会地位丝毫不逊色于专科医生。”孙喜琢说，专科医生是治疗单个疾病，而全科医生能管理好社区居民的健康。他认为，在深圳，“政府应该打造中国最健康的城市，而不仅是具有高端医疗水平的城市”，因此，医疗支出一定要拿出一定比例投到基层去，吸引优秀的全科医生为居民提供医疗保健服务。
去年底，罗湖开出“30万元起年薪”公开在全国招聘优秀全科医生，吸引了全国各地全科医生千余人报名，其中不乏专家、教授。招聘的30名优秀全科医生已经全部下沉到社康中心。此外，罗湖还招聘了30名健康管理助理护士，41名全科规培医生，112名健康管理师，甚至引进了英联邦、北欧的优秀家庭医生到社康。
尹朝霞是今年被挖到罗湖的一名重量级全科医生。在来深圳之前，她已经在北京复兴医院心内科工作20年，于2010年调入复兴医院月坛社区卫生服务中心从事全科医学工作，因擅长慢性病社区管理、全科人才培养，尹朝霞已为行业内知名专家。4个月前，她决定放弃北京户口和今年就能到手的博导资格，毅然南下。“我觉得我来对了。”尹朝霞说，在东门社康的几个月，她感受到了罗湖对全科医疗发展的政策扶持力度，从基层入手提高居民健康素养，这也正是她理想当中的全科医学发展平台。
今年6月，梁丽娟跟罗湖区东门社康签订了家庭医生服务协议，全科医生的罗景烨成了她和家人的家庭医生，她再也不用为带老人出门看病而犯愁了，“老人一生病，打个电话，罗医生半小时就到，抽血、心电图、验尿等检查都能在家里做，开药也能送上门，我们不用到处跑了。”
在罗湖，全科医生正在以家庭医生的身份走进居民的生活。37万居民签约拥有了自己的家庭医生，罗湖现有常住居民约100万人，这意味着，每10名居民，就有4人拥有自己的家庭医生。目前罗湖的全科医生配备已达到2.4名/每万人，其目标是今年实现全科医生配备3名/每万人，全科医生配备基本能够满足居民社区首诊的需要。
近日，由世界卫生组织、世界银行和我国财政部、国家卫计委、人社部联合发布的一份医改研究报告指出，“当前的我国医疗服务体系以医院为中心、注重服务数量。服务模式注重提供治疗服务，而不是从源头上保障健康。人们也倾向于在医院，而不是在基层接受服务。”
“这是我们的利益导向出了问题。”孙喜琢说，医改必须符合需求和价值的导向，才能控制医疗费用的大幅增长。
今年1月，罗湖区率先在深圳试点医保费用“总额管理、结余奖励”制度改革，就是以辖区内的签约居民为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额，加上本年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院，年终清算时，若有结余，就奖励给医院。
“如果我们签约病人一年的医保费用用得少，有结余，医院反而会得到奖励。”孙喜琢举例，罗湖医院家庭医生的签约对象累计达到37万人，假如这37万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元，按规定就要奖励给罗湖医院，医院可把奖励的钱用于进一步做好居民的疾病预防及激励医务人员等。
这种医保支付方式实现了办医导向的突破性转变，从以“疾病为中心”转向以“健康为中心”。医院只有关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高。“以前我们希望病人越多越好，因为这意味着医院的收入增多。”孙喜琢说，“现在医保支付方式改革后，我们希望医院病人越少越好。为了防止老人跌倒骨折，医院甚至主动帮助老人在家里安装防跌倒扶手。”
罗湖医改一年的探索，正与世卫报告给中国医改提出的方向不谋而合——改变原有的以医院为中心，将治疗和预防服务相结合，通过居民的健康管理，实现一体化的医疗服务新模式。
“这一年多医院发生了非常大的变化，随着医院战略式的前移，专科医生的角色、工作也发生了很大的变化，也成为社康的一份子。”
“我在北京已经是主任医师了，辞职过来时还担心很多人不理解，但一些全科医学行业的专家听说我来罗湖，都说我来对了。”
——医学博士、原首都医科大学附属复兴医院心血管内科医生同时兼任硕士生导师、现罗湖医院全科医生项目带头人 尹朝霞
“澳大利亚的全科医生是初级和二级医疗系统之间的守门人，他们提供了超过80%的医疗服务。他们的服务是基于社区、预防性质的、连续的服务，他们以病人为中心，综合地、整体地看待病人。”
“深圳对基层（医疗）保障很有力度，并且保障不是单纯在投入，而是建立一种科学的补偿机制，是一种杠杆式的补偿机制，撬动其他资源引导服务方式变革。”
年薪30万招贤全科医生的春天来了
全科医师黄永平忙碌了一上午，系统显示他一共看了20多个患者。“在医院，患者和医生说不上几句话就被打发走了。在这儿，能跟医生交流半个钟头，看病之外，医生还会介绍更多疾病预防知识。”黄永平发现，“现在有不少慢性病患者愿意来社康看病了。”
76岁的李老伯，长期患有糖尿病、高血压。2年前，又因突发脑中风导致左侧肢体偏瘫，一直卧床不起。两个子女不在身边，每天仅靠他的老伴在旁陪伴照料。去年底，老伴到社康中心购药时，发现社康可提供家庭医生服务，便赶紧找到黄永平，签约了家庭医生服务。
签约后，黄永平带着其家庭医生团队上门给李老伯做了一次全面健康评估。黄永平说，在罗湖的社康中心，家庭医生服务不再是由全科医生一个人“单打独斗”，而是“团队协作”，一个团队包括了全科医生、专科医生、护理骨干、公共卫生人员等基本人员，还加上营养师、心理咨询师、健康管理师等。
由于长期卧床，李老伯的骶尾部已经出现了褥疮，加上身患多种慢病，需要长期吃大量的药物来控制血压、血糖、血脂等，迫切需要家庭医生团队给予家庭护理、用药方面的指导。在为他建了家庭病床后，家庭医生团队立即派出了社康专家指导小组的药剂专家、中医康复专家等对李伯进行会诊，并教给两位老人家庭护理和用药方面的方法。经过一段时间的治疗和护理，李伯的褥疮很快得到痊愈，他的糖尿病、高血压也得到了有效控制，患侧肢体的活动度较前也有所改善。
一天晚上9点，李老伯突发急症，伴有剧烈腹痛，李老太慌忙之中第一时间给黄永平打了电话。当时已经下班在家休息的黄永平，听到李老伯的情况后，匆匆忙忙拎着医药箱赶到其家中，为李老伯进行诊查。经查体后，考虑为胆囊炎，黄永平即刻与李老伯的子女联系，并通过绿色通道将他转诊至罗湖人民医院治疗，及时的诊治让李老伯的病情得到控制。
“家庭医生为我们家解决了看病这个大难题，有了家庭医生我们真正有了健康保障。”李老太非常激动地说。李老伯出院后，她很快又到社康中心续签家庭病床进行康复治疗。
在心内科干了20年，医学博士、原首都医科大学附属复兴医院心血管内科医生同时兼任硕士生导师的尹朝霞2010年决定下到社区，原因是“想搞慢病防治，不想在病人病情已经很严重时才介入”。但在北京月坛社区服务中心工作的5年间，她时常感到困惑，“实际与当初的想象不太一样。”
每一位医生在当初选择全科医生这个方向，都是看到了上面的事实。“理想丰满，现实骨感”又成为他们在此前的职业经历中一个共同的感受：社会的认知接纳、职业发展空间、包括薪酬待遇，都成为全科医生心中之痛。
身体健康，第一卫士是自己，第二卫士是全科医生，第三才是大医院，是专科医生。50年前，英国人不明白这个道理，他们的全科医生跟今天的中国一样少。50年后，在英国的执业医生中，有一半是全科医生。他们理解了健康的“分级”责任，据此分配医疗资源。
中国的全科医生有多少？来自中国医生协会的数据称，我国注册医生280万人，其中全科医生总数18万人，注册为全科医学专业的不到8万人，占执业医生总数的3%。
2015年底，罗湖开出“30万元以上年薪”公开在全国招聘全科医生，吸引了全国各地全科医生千余人报名，其中不乏专家、教授。尹朝霞就是其中一位。来自全国各地的全科医生决定到罗湖“二次创业”，他们觉得，全科医生的春天到了。
提供公共医疗服务是政府分内之责。既要公共服务充足而优质、又要公共资源的利用集约高效，是世界性的难题。在快速城市化的中国，这个挑战尤其巨大。
看病难？医院拥堵？说明医疗服务供不应求啊。好，我们多建医院，多进设备，多提供床位。奇怪的是，医院不停地扩建，超级医院一家又一家地出现，病人出现的速度更快。越大的医院，越好的医院，越是拥堵。总是人满为患，总是没有床位，专家的门诊总是一号难求。
大医院人满为患，应该多建社康中心，实行分级诊疗，让人们小病在社区，大病进医院。可是，社康中心长年不饱和，公众不信任基层医疗部门，还是要去大医院看感冒。优秀的医生在社康看不到发展空间，也往大医院流动。这一届的病人和医生都不行？
看病贵？国家的投入不到位？本轮医改开始后，地方政府的投入被认为是提升基本医保覆盖面，切断公立医院以药养医旧体制的关键，仅前三年，国家新增投入高达12409亿元。希望让公立医院不再卖药为生，患者负担降低，医患矛盾减轻。
现实却是，中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社共同发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》指出，几年来，个人卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担。
7月22日，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部在北京联合举行“中国医药卫生体制改革联合研究报告发布会”。世界银行卫生营养与人口全球实践发展局高级局长埃文斯在介绍报告时说，“如果不采取有效的成本控制措施，未来四十年，中国政府医疗卫生及长期护理支出占GDP的比重将是目前的三倍。”
医改如果还继续围绕提供优质医院、建大医院的思路走下去，资源将难以为继。
据媒体公开报道，高血压、心脏病、糖尿病……这些俗称“慢性病”的疾病消耗了中国医疗资源的七成，而这些病大多是可以通过干预避免的。
美国心脏协会曾有一个生动的比喻：如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费打捞落水者，同时研究打捞的工具和打捞的技术，但一大半落水者还是死了，捞上来也奄奄一息。更糟糕的是，落水者越捞越多。作为医生，不如到上游筑牢堤坝，让病人少落水。
从大医院的病人这个“供给侧”入手，实施健康管理，强化早期介入干预，让公众少生病，生了病也能控制好，小病不要转成大病，少住院。从公共医疗服务的架构来说，就是改变以治疗疾病为中心的服务提供方式，转而为以健康为中心的服务提供方式。在大多数发达国家，以健康为中心才是主流的医疗服务供给模式。这也就是到上游“筑坝”，让病人少“落水”。
罗湖的改革得到了国家、省和深圳市卫生主管部门的全力支持。在罗湖区，医改处于一个“有求必应，不求也应”的政策环境之中，当地主官甚至说，“让你们找不到一个改革不成功的借口”。从大的框架设计，到医保支付方式的改革，从取消医院行政级别，到30万年薪在全国范围招聘优秀的全科医生，医疗改革离不开政策支持，离不开“顶层设计”。许多改革方案在酝酿阶段，就有国家和省卫生主管部门的直接参与。短短一年，居民受益，医务工作者充满信心，成效初见。
一个在百万人口规模的区域展开的试验，旨在惠及更广大的区域和公众，改革刚刚开始。
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