学习第五天上午，我们在东门社康实战演练，座无虚席。罗湖医院集团的全科医生及Grant教授和杨辉教授一起随机看诊，将前面所学的知识运用到问诊当中。下午对上午看诊的病例用角色扮演的方式进行实操巩固。
男性，24岁，主诉是反复排尿不适来第四次复诊，接诊全科医生通过接诊，根据患者描述主要是尿频，伴有不适感，既往查尿常规WBC1+，考虑是泌尿系感染可能性大，曾给左氧氟沙星治疗，后因过敏改用头孢治疗3天后复诊。
这是我们门诊常见的全科病人，惯用的思维模式及处理流程。一个简单的病史是患者想要告诉我们的信息吗？Grant教授发现患者在看诊过程当中一直坐立不安，在冬天穿着短衣短裤的情况下一直在流汗。敏感的Grant教授捕捉到这个病人隐藏的故事没有跟医生讲，通过Grant教授专业的问诊，患者的真实主诉是下体疼痛半月，伴有勃起功能障碍。最有可能的诊断除泌尿系感染，还有性功能障碍，甲状腺功能亢进，心理方面的问题。最不能忽略的严重疾病生殖性肿瘤，HIV，梅毒，肾脏问题，戴面具的问题：糖尿病？
Grant教授教我们如何询问难以启齿的性史，如何询问泌尿系感染方面给给技巧。最后Grant教授总结，勃起功能障碍在年轻男性中比较常见，大部分都是非器质性问题，当患者找医生就诊时，可以给予万艾可治疗。患者目前有泌尿感染，建议使用阿奇霉素进行治疗。最后给患者提供检查及治疗，建议以后性生活需要使用避孕套。对于性伴侣建议检查，如果男方有性传播疾病不告知女方，女方往往没有明显的症状，错过治疗，会导致不孕。
女性，21岁，干咳10天就诊，7天前从成都到深圳，吃辣椒后咳嗽加重，自行服用对症药物，症状无改善来诊，无其他不适。接诊医生通过问病史查体，全科医生诊断急性咽炎，予对症治疗，问诊过程中医生询问出患者有贫血的病史后想给予管理，病人以有急事要办解决进一步接受管理。
Grant教授对这个病例进行点评，首先根据莫塔诊断模型，诊断最可能的诊断，不能忽略的严重问题，常见的陷阱，带面具的问题，病人是不是想要告诉我什么。对医生做的目前诊断及处理表示赞同。根据患者目前的情况，“年轻女性”、“成都到深圳”，结合生物-心理-社会医学模式，对年轻女性表示同理心，可拉近医患的距离感，需要考虑患者工作，居住环境等情况，看是否后适应障碍所致咳嗽及习惯性咳嗽。同时结合目前具体情况应询问有无流感可能。看诊过程应打开思路，优先处理患者现患问题，对于患者的管理，不需要在一次就诊急于解决。患者说既往有贫血问题，医生想在就诊中劝说患者进一步查明贫血原因，病人并不配合，只需要解决这次咳嗽问题，我们应该预约下次复诊，进一步建立关系后管理好患者贫血问题。
男性，42岁，就诊诉求要求开胸片及肝肾功能检查，这种要求做检查的病人在社区可以遇到很多，很多医生可能不会过多的询问患者做检查的原因，直接开出检查，患者做完检查就离开了。我们接诊的全科医生仔细询问了病史，患者诉2年前在深圳市人民医院因咳嗽就诊，诊断是肺炎及支气管扩张，服用过1月利肺片治疗，医生叮嘱患者以后一年需要做两次的胸片及肝肾功能检查，同时有颈椎病史，近期有颈部疼痛。接诊医生问诊查体后给患者开出检查并预约下次复诊看结果。
Grant教授对全科医生诊疗的建议：全科门诊会遇到很多病人要求做检查，但无法提供既往详细的病史，也无法提供检查结果，面对这种病人，患者所表述的诊断解结果，医生都应该质疑，做到眼见为实见到证据，建议患者找既往病例本或回医院调检查结果，患者能够提供，这是非常理想的。事实上很多人最终无法提供，此时全科医生应该怎么做呢？我们应该从接诊开始管理这个患者，给患者开胸片及肝肾功能。同时全科医生应该保持好奇心，敏锐的捕捉信息。患者主诉医生建议一年需要做2次胸片及肝肾功能，什么疾病是需要这样做检查的呢？结合检查结果，评估患者此次就诊状态，权衡利弊，更好对患者进行管理，知道诊断后要诚实客观的告知诊断结果，共同商讨，后面是否还需要继续这样做检查。预约下次就诊解决腰背痛问题，给患者提供机会性预防，注射流感疫苗。医生要自信，在合适的时间推销自己，同时应关注到患者对疾病的认识、恐惧及心理问题。下午患者胸片结果回报双肺陈旧性病变，肝肾功能无异常。根据目前检查结果我们给患者建议，现在起不需要复诊胸片及肝肾功能。
通过实战及培训全科医生技能再次得到提升，疾病是有个发展过程的，医生要学会预见疾病的发展，跟病人提前做好解释工作，交代病人出现何种情况需及时复诊，很多时候，治愈患者的是时间，因为疾病需要时间不是药物。同时医生应该及时更新自己的知识，学习指南是一个很好的方法。
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