洋医生在罗湖第四季最终章——学生：好的全科医生就是一本行走的医学百科书

愉快的时光总是过得比较快，一眨眼，博格理、杨辉教授主讲、尹朝霞教授主持的“罗湖-澳大利亚全科医学胜任力培训”课程已接近尾声了。

我们很幸运的参与了课程的学习，在正式进入社康临床工作之前进行了系统且具有启发性的学习，博格理教授也让我们认识到了世界顶级的全科医学学者及全科医生的风采，指引了我们日后学习及临床实践的方向。

01 莫塔的诊断模型

贯穿整个培训的核心内容是莫塔的诊断模型

——最可能的诊断是什么？

——最不能忽略的诊断是什么？

——可能的陷阱是什么？

——可能的“面具”问题是什么？

——患者还想告诉我什么？

莫塔的诊断模型是全科医学的思想基础，其最核心的思想是“概率性诊断”，全科医学模式和全科医生的执业方式和执业范围决定了我们做出的是“概率性诊断”，我们需要结合当地流行病学，做出最可能的诊断，排除最危重的诊断，还需要鉴别“陷阱”、“面具”、“门把手问题”等等，而这个诊断仍需要复诊，给一段时间作为观察期，根据病情变化再决定后续治疗方案。博格理教授常说：“全科医生最好的法宝是时间”，时间会告诉我们答案。

概率性诊断要求我们在全科工作过程中不能过于追逐诊断结果从而过度检查或者是忽视了居民本身的就医目的和作为一个“人”需要被关心和照顾的情感需求，希望我们在诊疗过程中放慢步伐去倾听去好奇患者就医的真正目的。相比于西方国家而言，我国的健康心理理念仍在起步阶段，我们现在培训阶段反复强调“关爱心理健康”、识别“门把手问题”是为了加强新一代全科医生的临床心理素养，从起步开始树立这种全面的全科思维。关爱居民的心理健康，应该从每一个社区医生的种子选手开始抓起。

02 苏格拉底模型（Socrates）

课程中博格理、杨辉教授以“腹痛、咳嗽、头晕/眩晕、头痛、发烧”等症状为指引，建立了疼痛、咳嗽、头晕/眩晕、头痛、发烧等的问诊模式、查体模式及困难诊断、鉴别诊断、红旗征鉴别及管理等。以“腹痛”为例，博格理教授给我们推荐了“苏格拉底模型（Socrates）”。

——S（site部位），首先询问患者腹痛的具体部位；

——O（onset发作情况），接着询问什么情况下出现的腹痛，和进食及体位改变是否相关；

——C（character症状特征），问疼痛的性质，持续时间，有无伴随其它症状；

——R（radiation放射部位）询问疼痛有无放射到其他部位；

——A（association）疼痛的发生可能跟什么因素相关，是否曾经发生过，或者近期有无应激性时间发生，如工作压力、情绪、睡眠等影响；

——T（time course病程）症状出现了多长时间，是否曾经就诊过，有无做过检查或治疗；

——E（exacerbating/relieving factors加重或缓解因素）什么情况下症状可得到缓解，比如说止痛药或改变体位，或者什么情况下症状会加重；

——S（severity严重程度）由1到10的递增关系让患者给自己的疼痛打分。

由此，运用Socrates问诊技巧，轻轻松松完成了腹痛现病史的采集。而且单词串联记忆法利于我们记忆问诊要点，避免遗漏重要信息，这个在临床及考试过程中都很有作用。运用腹痛为例，博格理教授还教会了我们一套系统的关于腹痛的查体方法，从手掌、指甲开始，视触叩听，形成流程，同时首先从手掌开始也给我们一个思考和缓冲的时间，给患者一定的肢体接触建立信任感和安全感。

在实际观摩就诊过程中，我们遇到了一个因疑似泌尿系感染就诊，从而发现其甲状腺功能问题及门把手后隐藏的性功能问题，而博格理教授因地制宜，临时给我们上了一节关于如何进行性相关问题问诊及查体和管理的课程，并反复进行示范和联系。

03 关于性及隐私问题的问诊

博格理教授给的关于性及隐私问题的问诊有几项法宝：

1. 真诚而直接，先征求同意再直截了当问问题；

2. 必要时表示专业性，增加可信度及可靠性；

3. 表示尊重隐私，必要时不记录以示保密；

4. 医生不是道德审判者，我们应该首先尊重患者的隐私保护。

性问题是每个成人均有可能遇到并为之困扰的问题，而我们的性基本知识和性健康管理基本是靠“本能”和网络上斑驳复杂的信息，居民们更是羞于启齿，无人可倾诉。因而，性健康问题很多时候也是门把手问题，患者可能以“头痛、头晕”等常见而又非特异性的问题来推开诊所的门，在小心翼翼地“考察”通过后才好意思表述自己的困惑。

这个时候如果医生表现得害羞或不好意思从而支支吾吾，患者也会尴尬并且质疑你的能力，因此在怀疑有性相关问题时，应该简单征询一句“接下来可能询问你一些隐私的问题，你可以回答吗”之后就应该直截了当并且坦然的询问进一步的性相关问题。坦然直接地询问，减少一些羞赧感，一来能彰显医生的专业性，也能让患者相信你见多识广，从而更放心一些。

多个症状和系统的问诊、查体结束及诊断的考虑鉴别后，需要对患者进行管理，需要告知其诊断并进行预约就诊、告知预防等等措施都很需要技巧和套路。

04 “十步管理法”

博格理教授推荐的十步管理法:

——告知病人诊断

——让病人掌握理解诊断的只是

——让病人建立对诊断和管理/治疗的态度

——针对诊断教育病人

——对当下问题制定管理计划

——探索其他的预防机会

——巩固和更新信息

——给病人提供带走的信息

——评估本次看病

——安排随诊

十步管理法给我们提供了一个思路及指明了一个好的全科医生怎么给病人做好管理及后期预防工作，并且熟悉的流程及每条对应的小技巧和暖心关爱都能让病人特别信任医生，从而共同维护居民和社区的健康。

目前我们可能还未能很好的掌握管理十步法，或者在使用的时候仍有磕磕拌拌，但是好的方法是可以推广并流传下去的，我们在实践的过程中反复练习、运用，每次跟病人交代病情的时候用“十步管理法”的套路而不是泛泛而谈的套话，给予病人独特而有针对性的带走性信息优于统一印刷的健康宣教，询问患者对疾病已了解的知识再予加强优于一味的教育和灌输……

流畅熟练的完成“十步管理法”不仅可以提高患者就诊满意度也可以提升全科医生的就诊成就感及信心，希望我们结束课程后仍能在实践过程中多练习将其连成自己的杀手锏。

05 总结

从莫塔的诊断模型开始思维破冰，树立全科医生的“概率性诊断”思维，从当地流行病学中考虑“最可能诊断”而不是从课本和指南里缘木求鱼；从“苏格拉底”问诊到系统规律的查体，从而建立多方面的鉴别诊断思维；从“十步管理法”一步步建立医患信任度、树立“按需学习”的专科知识及文献指南的学习方法……这两周的学习收获让我们管中窥豹意识到了一个好全科医生就是一本行走的医学百科全书、一盏仁慈体贴的心灵指引灯，也是一个独立自信而又魄力的指引者。

希望我们以后能当一名优秀的全科医生，才不负已学的文武艺，希望以后国家、深圳的全科医学行业更加蓬勃发展，才不负我们的朝气青春。

编写：2015级“5+3”全科规培 汪茜茜 邹建军

审校：罗湖医院集团社管中心 尹朝霞

编辑：罗医宣