澳大利亚的全科医学之星——赴澳培训学员湖景社康陈章

第6期GPs向Monash副校长Shane.Thomas赠送国字书法《桃李满天下》

2015年4月-6月本人有幸参加澳大利亚全科医生培训班，在澳大利亚进行了为期3个月的短期培训，收货颇丰。

澳大利亚在上世纪70年代启动并于1984年正式实行全民医保。经过30多年的努力，已经形成了一套以全科医学为基石的，全专结合的分级诊疗体系。澳大利亚社会和医学界非常重视全科医学系统的建设，也非常重视全科医学教育的质量。培训中，我们学习了澳洲全科医学的教学大纲：全科医学之星。实际上，这个大纲也是澳大利亚的全科医学服务标准。澳大利亚的全科医生在沟通技能和医患关系、使用专业知识和技能、人群健康和全科服务背景、组织和法律方面以及职业和伦理角色这五个方面都具有出色的胜任力，并从这五个方面指导日常的服务实践。

这五个维度全面而精准地概括了澳大利亚全科医生培训和服务的核心理念。除了传统的实用专业知识、技能及公共卫生、预防服务、健康促进等方面，大纲还包含了对沟通技能、医患关系、职业和伦理角色、组织法律等方面的教育。

全科医学之星是澳大利亚全科医生培训质量和服务质量标准，是经过了几十年持续改进、发展，逐渐形成的比较完善的体系。我们可以用别人的尺子来丈量我们的高度。

全科医学之星贯穿了一个医生的全部成长过程，从大学本科医学生教育，到医院实习和住院医培训，再到职业化培训阶段，乃至全科医生医疗服务实践和持续职业发展。

有关维度一：“沟通技能和医患关系”的学习引起了我的兴趣。经过文献学习，卫生服务过程包括两种互动形式，即临床服务及人际服务。临床服务即是看病的技术过程。人际服务则是指服务人员（医生和护士）与使用者（病人和家属）之间的社会学与心理学互动。评价这两种服务的质量，可以从临床服务有效性和人际服务有效性来评价。临床服务有效性是指：“医生有没有把病人的病治好？”而人际服务有效性则是指：“在看病的过程中，病人与医生的关系处得好不好？病人对这次看病、这位医生的反馈如何？”人际服务有效性取决于是否能够通过医患互动来获得个性化服务。有效的服务需要适应病人的具体情况，因此必须协调医生与病人的关系，通过医生与病人的讨论协商，分享医患之间的服务责任，从而得到以病人为中心的服务计划和服务效果，并减少对医学技术的过度依赖。也就是说，人际服务质量与临床服务质量一样，对病人的健康结局（health outcome）有着重要的影响。

医疗服务是给人的服务，而不是修理一个器官。不可否认，在医学专科化日趋严重的现在，医学专科的服务更像修理一台机器，或者更换一个部件。全球著名全科医学大师莫塔教授呼吁“医学应该回归它的本质”，也就是说从冰冷的冠脉支架回到对面前这个人的关注和照顾。全科医学跟其他专科医学的最大不同，就在于此。

澳大利亚的医学本科教育也在使用全科医学之星，这是给我们医学教育的启发。也就是说，无论医学生未来从事哪个医学专科，他们都应该关注病人本身，而不仅仅是损害的器官。

有个实例可以说明这个理念。澳大利亚有一个著名的“住院病人对服务质量的体验监测”“VPSM，是在收集病人对医疗技术质量的同时，非常关注病人在住院前、住院中、住院后的切身体验，特别是医护人员对病人的信息告知、对病人的尊重、对病人需要的响应性、鼓励病人参与临床决策、鼓励病人对服务提意见、对病人隐私的保护、对出院后服务的信息支持等。澳大利亚所有公立医院都在参加这个病人体验监测，其核心就是医疗服务中的沟通质量，最大限度地尊重病人的权益，让病人满意。

当然，全科医学领域也在使用类似的病人监测工具，来鼓励全科医生牢记沟通的重要性，不但通过医学教育和职业化，让全科医生具有高超的沟通技能和自觉地运用沟通技术，同时也通过监测和审评等外部的支持，不断强化人际关系服务和沟通的质量。

澳大利亚医学培训对沟通能力和医患关系的关注贯穿于整个医学教育的始终。甚至，是否善于沟通，有没有发掘的潜力，是否善于理解别人，都成为澳大利亚医学和健康学科本科入学考试主要内容，如果不能通过这个考试，那就不可能进入大学的医学本科学习。这种考试在国内还没有，国内进医学院只看高考成绩，无疑会把本不善于或不适合当医生的人招入医学院。我的体会是，对人的理解能力或者同理心，是本科入学前就开始考核和培养的才能。因此，全科医学五角星的沟通之角，是领衔之角。缺了这个角，就不是全科医学，甚至不是完整的医学服务。

以下为其中一个考试例题：

题目： 母亲说：照顾马克真的很难。我丈夫帮不上什么忙，他甚至不开车送马克去医院。看上去他并不在意，或者可能他对马克的问题感到难堪。我就是不知道我一个人怎么能应对所有的情况。

医生说：你说这些的时候眼睛潮湿了。

问题1：母亲对他丈夫对待儿子马克的做法的态度可以描述为

A 难堪的

B 气愤的

C 担心的

D 失望的

问题2：医生说“你说这些的时候眼睛潮湿了”，他主要是想要

A 传达他对她敞开展示自己的情感做法的不赞同

B 表示他对她的感受和情感是感受到的

C 请她谈论更多的感受

D 表示他对她因此情况而多么不悦的理解

这是看似简单的题目，然而18岁时的你能答对么？在中国，父母和祖父母像众星捧月那样把孩子捧大，捧到大学校园。他们能理解别人吗？我知道，即便在澳大利亚，也有不少高中生不能通过UMAT考试，从而与学医无缘。在中国，特别是独生子女的家庭结构，以及对孩子的早期人文教育方式，也会有很多人不适合当医生。澳大利亚对医生苗子的精选，是保证未来高质量医生和高质量服务的重要条件。当然，我们可以对目前的大学生和在职的医生护士们进行培训和引导，培养他们的同理心，对人的理解能力，在这些方面，无论是医学教育者，还是我们这些也要带全科医生的人来说，是非常必要的。当然，我们自己首先要有这个能力。

医生护士与病人的沟通和理解，与大环境也有密不可分的关系。医患关系的紧张状态，一方面是医生代人受过，病人会把对家庭、社会的不满倾泻到我们身上，另一方面，现代社会的发展（城市化、信息化、手机化）也让人与人之间的关系逐渐疏远。其实，真正高质量的沟通是直接面对面、直接人与人的沟通。

澳大利亚的全科医生从来不穿白大衣，是为了去掉医患之间的沟通屏障；医生很少带口罩，是为了让病人看到自己的表情，经过培训的医生知道笑露八颗牙是能瞬间拉近距离的非语言沟通技巧；在全科医学培训中，导师会告诉学员一次看病要做三件事：关系、诊断、管理。其中建立和巩固与病人的关系，是每次见到病人时首先要做的事情（而不是立刻进入诊治模式）。从对澳洲医生看病的观察中，我们深刻地体会到这些沟通的细节，沟通不是口号，而是具体的职业化的行动，良好培训和有经验的医生，会自动地运用这些沟通技能。他们非常重视建立和维系与病人的关系。全科诊所专门聘用了前台助手，帮助医生保持与病人的联系，负责病人的预约、接待、随访、跟踪服务；他们在诊所内布置了舒适而优雅的候诊区，使病人舒服安心地等候；他们在诊室内摆放儿童玩具，以安抚儿童病人的不安情绪；他们热情地亲自走出诊室，到候诊区招呼和迎接病人，认真聆听病人的陈述，尊重病人的私隐权、知情权和决策权，就诊结束后，亲自送病人出门，与关系好的病人更会拥抱告别。

这一系列优质的服务使每个病人有如沐春风的体验，因此，每个病人都非常尊重医生，同时也非常喜欢全科医生，并认为他们是非常值得信赖的人。他们愿意来看全科医生，在这里得到的是舒心、被理解、被尊重。

在澳大利亚的学习期间，我们学习了巴林特小组（Blint Group）、模拟仿真教学（Simulation BasedEducation）、问题式学习、小组研讨、演讲等等新颖的学习模式，这本身是一件非常有收获的事。我知道澳大利亚老师是把我们当作师资来培训的，他们不仅仅给我们知识，不仅仅给我们解决问题的思路，更重要的还包括我们思辨和改革的能力。巴林特小组是一个很有用的办法，这个由精神病学专家开发的办法，并不是为了治疗精神病，而是用心理学的原理和管理学方法，帮助和维护更好的医学服务团队。在巴林特小组，并没有主持人，而是有一位协调人。在小组活动中，协调人并非位居中央或前面，而是要可刻意地坐在稍微离开讨论中央的位置。这说明什么呢？在医学服务的团队中，医生是核心，管理者是支持。通过协调这个小组的沟通活动，让医生们能够得到更多的分享和相互帮助，让医生队员发现面临的问题和挑战，并摆在大家面前讨论问题，从而能够寻找问题的最佳方案，这是巴林特的精髓。

通过这些模式，我们学习了运用动机式访谈技术(Motivational interviewing)干预慢性病人的行为改变，用认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy)、结构性访谈（Structured problem solving）来解决全科诊疗中的心理问题、医学道歉的技术要素、告诉病人坏消息的六步模型等等，这些都是医患沟通之间非常重要的技术和模型。

当我们无奈地每天面对病人的愁眉苦脸甚至愤怒，当我们叹息世风日下没有更多人想当医生，当我们抱怨代人受过，当我们倦怠我们本应该很高尚和受尊重的工作，我们的确应该也想想怎样从我们自己的医学界自己做些什么事情。我国以往的医学教育对“沟通技能、医患关系”的教育是不足的，培训体系的忽视造就了部分医务人员并不擅长经营关系和沟通谈话，也少有意识到建立和维系良好医患关系对病人依从性、疾病痊愈的重要性。这是我们现今医患关系不佳、社会舆论对医护人员口诛笔伐的其中一个原因。

医疗行业是高难度的技术行业，同时也是服务行业，因此必须考虑系统与使用者（病人）的关系、病人对系统的评价和反馈等问题。引入“病人就诊体验和满意度测评”可以改善医疗服务的这两个服务有效性，尤其是人际服务有效性。然而，在医学培训和日常医务工作中，转变工作理念，培养服务意识，建立“以病人为中心”的服务理念，实现“生物-心理-社会”医学模式的转变，乃是我们需要追求的最终目标。

2015年末深圳市成立了全科医学国际研究中心，2016年，澳大利亚的优秀全科医生团队将与罗湖医院集团合作展开第一阶段的全科医学诊疗和带教工作。通过与澳大利亚，乃至全球各个优秀的医学殿堂开展更加紧密的合作，今后全科医生将得到更多的更好的持续职业发展和提升，让我们共同努力，搭建中国的全科医学之星。

（赴澳培训学员湖景社康陈章供稿）