罗湖：区内医疗资源全统一

2015年1月，深圳市罗湖区将公立医院综合改革列为区级5项重点改革之一，由罗湖区委书记、区长担任改革领导小组组长，围绕“凸显公益性、问题导向、需求导向”的原则，于2015年6月印发《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》。

罗湖改革是过去几年深圳医改的深化，概括起来就是三句话：1.以院办院管和集团化打通资源下沉通道，一体化服务、运营，将公立医院改革和基层综合改革整体设计，给老百姓提供整体服务。2.以医保支付制度改革和财政投入改革，使医院主动下沉资源和强基层，由以疾病为中心向以健康为中心转变，做好分级诊疗工作。3.主动做好家庭医生服务，做实做强社康中心，让老百姓愿意到基层就诊。

唯一法人的威力

2015年8月20日，罗湖区属5家公立医院、23家社康中心挂牌成立只有唯一法人的罗湖医院集团,集团和区属医院是一个班子两块牌子，医院集团院长也是区人民医院院长， 按照“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的原则，建立紧密型的区域健康服务协同体，提供预防保健—治疗—康复—护理—养老的全程服务。

医院集团成立了影像诊断、医学检验、社康管理、消毒供应、健康管理和物流配送六大资源共享中心。建立社康检查、医院诊断模式，社康中心把检查结果上传至影像诊断中心，使患者在家门口享受到基本医疗检查和服务，通过取消各医院检验科，建立检验中心，可以使临床检验的标准统一，降低误差，实现同质化、高水平的检验检查服务。

医院集团还成立了人力资源、财务、科教、信息、质量管理、综合管理六大管理中心，所有医院财务科将取消合并，由财务管理中心统一管理，集团内部人员由人力资源管理中心统一调配，避免重复建设，精简人员，提升了管理效率，降低了运营成本，还能发挥医院集团优势，实现学科实力全面提升。

通过资源统一配置，实现了强基层的目标。罗湖区明确，基层医疗服务体系由区属医院和社康中心组成，区属医院建的再大，也是基层医疗服务体系的一部分，因此，大医院要为基层培养人才，医生翅膀硬了以后，到基层去实现强基层的目的，鼓励大医院专家下社区，区政府购买服务，通过多点执业鼓励医生建立个人工作室、诊所，鼓励建立名医诊疗中心和高水平的民营医院平台，使医生获得更高收入。在政府管理上，二级、三级公立医院专家号源优先配给社康中心，优先配给家庭医生，有了大医院的支撑，患者看病全过程都可以交给家庭医生处理。

有人提出，这样做，大医院怎么过活？医院集团孙喜琢认为，大医院还有更多的工作来做，那就是提高技术，集中于高精尖，集中于疑难重症和学科发展，这样，医院收入提高了，服务量却少了，医生尊严得到尊重，积极性就更高了。

职称高低不等于聘任高低

罗湖区医院集团建立法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制，区政府委托理事会对集团进行管理，设立监事会履行对集团运营和理事会成员、集团管理团队履职的监督权，区医院负责管理运作，这样做，可以真正实现管办分离。

医院集团院长可以提名集团内各成员单位负责人，提交理事会通过后由集团院长任免，充分保障院长的人事权和行政权，充分落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，改变了过去医院内部事务由各政府部门管理的旧模式，激发了医院自主经营活力，提高运营效率。

医院集团还探索去行政化改革，取消医院集团行政级别和领导职数，打破终身制，做到能上能下、能进能出，探索实行全员聘用，技术职称根据实际情况由集团院长确定评聘，可以低职高聘，也可以高职低聘。目前，最年轻的集团副院长只有28岁，这在原来是不可能的。

医院集团内的人事管理向基层倾斜。孙喜琢介绍，目前，集团正在探索建立家庭医生独立职称体系，在社区工作优先职称评定，并且不受限制，只要在社康中心工作达到一定年限、职称、资历，就可以获得高薪酬，与集团内专科医生同工同酬，除了ICU、儿科、急诊等，其他专科医生不享受这个待遇。

“我们的管理概念是所有工作都优先考虑全科医生，提高基层医生收入，在去行政化、去编制的情况下，淡化职称，能力高、工作多薪酬就高，居民健康保护的好，薪酬就高，通过发病率等指标考核，调动医务人员重视防病的积极性，从保疾病向保健康转变。”孙喜琢说。

除此之外，罗湖区还改革过去按照人头投入的模式，按照“以事定费、专项补助、购买服务”的原则，对区属公立医院更加注重引导重视科研水平、手术难度、转诊量等，结合其工作数量、服务质量、满意度核定补助标准，提高基层医疗卫生机构门诊补助，促使大医院愿意放，基层愿意接。

这样，政府就可以通过财政投入杠杆，实现分级诊疗等多种医改目标。

全科医生薪酬高于专科医生

改革前，罗湖区仅有156名全科医生，截至今年6月底，社区医务人员增加742名，其中全科医生增加272名，今年1月～6月，医院集团下属社康中心诊疗量增长了62.2%，预计全年诊疗量突破300万人次，那么，罗湖区是如何做到社康中心的服务提升，普通门诊下沉明显的呢？

罗湖医院集团下设社康管理中心，对社康中心进行统一管理，有效解决了过去社康中心资源短缺、保障不力和互为“孤岛”等问题。比如，社康中心药品目录与医院集团药品目录一致，由医院集团统一采购、统一配送，对短缺药品由集团24小时内调剂配送，解决社康“少药”问题。

医院集团完善了社康中心医疗设备配置目录，区域社康中心除标准配置外，还可配置智慧药房、CT、胃镜、眼底照相等，2016年1月，深圳市首个智慧药房在罗湖医院集团东门社康中心上线使用，这就使得社康中心的建设标准从“达标”变为“优质”。

东门区域社康中心“智慧药房”

目前，人才留不住、下不去是基层医疗卫生机构的难题，为此，罗湖区实行了人才引进和培养并举。在全科医师队伍建设上，组织罗湖医院集团的专科医生进行转岗培训。招聘优秀全科医生，起薪为30万元。招聘健康管理助理护士、“5+3”全科规培医生，培训健康管理师，甚至引进英联邦、北欧的优秀家庭医生到罗湖区社康中心工作。

另一方面，加强激励。医院集团内医务人员的社康工作经历可作为职称职务晋升条件，专家坐诊社康工作日补助300元／天、休息日500元／天，并在诊察费上实行差异化，通过提高收入鼓励罗湖医院集团专家下社康坐诊。出台社康中心医疗专业技术人员享受在编人员的同等待遇暂行规定，社康中心医务人员工资平均增长为74%。未来，医院集团的目标是全科医生的薪酬待遇至少要达到同级专科医生的水平，最终达到同级别专科医生的1.5倍～2倍。

为了避免服务“单打独斗”，罗湖区组建了由全科医生、专科医生、护理骨干、公共卫生人员为基本构成，外加营养师、心理咨询师、健康管理师等的家庭医生服务团队，为签约参保人提供家庭医生、动态电子健康档案管理、优先诊疗、慢病管理、用药咨询与指导、健康促进、预防保健、家庭病床、社区康复、医养融合养老等10项优惠、优质、便捷服务。

家庭医生签约义诊现场

除此之外，借助医院集团力量，协助家庭医生开展居民健康连续服务。在社康中心与医院集团之间推进全科、专科、专家预约型诊疗，对上转病人实行“一免三优先”（免挂号费，优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院）服务。打造“基层检查、医院诊断”模式。集团抽调两台体检车，通过定点预约的方式，到社康中心提供检查、影像检查及标本采集服务。

家庭医生上门提供药事服务

“在高度一体化管理下，集团一家人，转上、转下就自然了，集团医生下社康是分内之事，分级诊疗好做了。”孙喜琢说。

总额管理和自由就医

在医改中，医保一直发挥着重要作用，过去医保按照年底住院病人数量病种支付费用，导致医院希望病人越来越多，收入才能越来越高，为此，罗湖区改革医保支付方式，从“保疾病（住院）”向“保健康”转变。

罗湖区在维持辖区参保人就医方式和医保报销待遇不变的前提下，试点实施签约居民住院医保总额管理，实行“总额控制、结余奖励”，将全部费用打包交给医院集团，医保基金结余部分支付给罗湖医院集团，用于居民健康保健，反之，由罗湖医院集团支付医保基金超支部分。

罗湖区医保总额管理模式的关键点在于，罗湖不实行强制手段，允许病人自由选择就医地点，但规定患者到区以外地方就医产生的费用也计算在医保交给罗湖医院集团的费用总额里，这样不仅可以避免医院推诿病人，而且由于到市级医院就医，医疗费用高，因此，罗湖医院集团必然主动改善服务，把患者留在区内，集团也有动力把老百姓的健康管理做好，重视预防，加强疾病早发现、早治疗，做好社康中心和家庭医生工作也有了动力。

罗湖区卫生计生局局长郑理光表示，罗湖的打包总额管理，与单一医院总额控制不同，是针对区域内的总额管理，在新的利益导向下，使医患利益一致，都希望身体健康，少生病、生小病、早治疗，做好预防保健，医务人员也有了下去的动力，观念发生变化，把健康管理做好，避免费用超支，促进集团主动做好参保人的预防保健工作，降低参保人疾病发生风险，降低患者医疗负担。

“这不是硬绑定、硬约束的管理模式，而是通过柔性引导，鼓励医院集团用服务品质，提高质量来吸引患者，而且重病患者管好，省的钱更多，因此也不会出现倾向于收治轻病人的逆向选择问题。”孙喜琢说。社保支付方式改革了，家庭医生团队建立了，健康管理做好了，医院有更好的服务能力了，分级诊疗就水到渠成，自然形成了。

来源：中国卫生杂志（记者 刘也良）