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小儿发热,注意泌尿系感染 | 儿科医生话你知

发布日期:2022年08月12日 08:38    作者:     来源:     点击:

数月前

罗湖医院儿科病房收治两位发热患者

01案例一

女,两个月22天,因“发热4天”于2022年2月12日入院。入院前生病期间体温最高39摄氏度,不伴有鼻塞、流涕、咳嗽、呕吐、腹泻、抽搐、皮疹、肢端脱皮、浅表淋巴结肿大等症状、体征。

发热第1天(2月8日)外院查血常规白细胞20.4X10^9/L,CRP 65.98mg/L,PCT 0.66ng/ml。当地医院予静脉滴注头孢他啶2天,发热稍好转,治疗2天复查血常规提示白细胞19.3X10^9/L,CRP 70.99mg/L,查尿常规白细胞计数102.8/ul,继续头孢他啶治疗,发热仍反复,但是热峰有下降。

2022年2月12日,本院儿科门诊血常规白细胞10.88X10^9/L,CRP 13mg/L。继续住院巩固治疗,住院多次复查尿常规正常。

02案例二

男,8岁4月,因“发热4小时”于2022年2月14日入院。入院前体温最高38.9摄氏度,无尿频、尿急、尿痛、腰酸腰痛,无鼻塞、流涕、咳嗽、呕吐、腹泻、抽搐、皮疹、浅表淋巴结肿大等症状体征。

该孩子曾经有尿道下裂并行修复手术(部分尿道成形),术后尿流变细,每次排尿时间要1分钟以上,最近在外院排泄性膀胱尿路造影检查提示左侧膀胱输尿管Ⅲ级反流,右侧个膀胱输尿管Ⅰ级反流。门诊查血常规白细胞8.06X10^9/L,N 72.9%,CRP 2mg/L。

入院后查尿常规结果如下图

↓↓↓

这两位孩子

均是泌尿系感染

引起的发热

1、什么是泌尿系感染?

泌尿系感染(Urinary Tract Infection,UTI)是指病原体直接侵入尿路,在尿液中生长繁殖,并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。

1999年国际质量控制委员会及UTI分会报道 ,<1岁女童UTI发生率为6.5% ,男童为3.3%,1~2岁女童为8.8% ,男童为1.9%。

2、泌尿系感染有哪些临床表现?

3、泌尿系感染如何分类?

(1)、根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染,前者主要为肾盂肾炎,后者主要为膀胱炎和尿道炎;由于儿童时期感染局限在尿路某一部位者较少 ,且临床又难以准确定位 ,常不加区别而统称为UTI。

(2)、根据临床症状的有无分为有症状UTI和无症状UTI;

(3)、根据临床起病急缓分为急性和慢性UTI。急性UTI是指病程6个月以内者,慢性UTI是指病程6个月以上,病情迁延者;

(4)、根据尿路有无解剖和功能异常分为复杂性和非复杂性UTI;

(5)、根据病程分为初发和再发性UTI,后者又可分为复发和重新UTI.

4、什么情况下建议送尿标本检查?

2个月~2岁的不明原因发热的婴幼儿;

不明原因的发热达38℃以上(最迟24小时内送检);

有其他部位的感染但持续不好转(需考虑在24小时内送检);

其他上面列表症状体征。

5、收集尿标本有哪些方法?

(1)、尿袋收集法:该法阴性不支持UTI。

(2)、清洁中段尿法:是最常用的方法,收集尿标本时正确清洗外阴能显著降低中段尿的污染率。

(3)、插管尿培养法:该法的诊断标准不一(1×10^6~5×10^7菌落数L^-1 ,有5%的假阳性率及12%的假阴性率。为降低污染率,前3mL的尿液应丢弃。

(4)、耻骨上膀胱穿刺法:该法是诊断UTI的金标准,盲穿成功率仅为36% ~60%,B超下穿刺成功率>90%。

不同尿培养标本收集方法的污染率大小为耻骨上膀胱穿刺法<插管法<清洁中段尿法<尿袋法。

6、在收集尿标本时有哪些注意事项?

(1)、尽量在使用抗生素前收集;

(2)、外阴的清洁应从前至后采用生理盐水或清水浸湿的消毒纱布擦拭;

(3)、尿液在膀胱内尽可能停留6小时以上;

(4)、不能刻意饮水过多,防止菌尿被稀释;

(5)、尿标本应新鲜,收集后及时送检,一般不超过1小时,如不能及时送检应保存在4℃冰箱 ,时间不得超过8小时;

(6)、分析结果注意尿pH的影响(pH >7.5或<5.0不利于细菌生长)。

7、影像学检查检查目的及方法有哪些?

影像学检查检查目的:具体采用哪种方法取决于患儿的发病年龄、性别和临床表现。

①、检查泌尿系有无先天性或获得性畸形;

②、了解慢性肾损害或瘢痕进展情况;

③、辅助急性UTI的定位。

影像学检查检查方法:泌尿系B超(RUS);静脉肾盂造影(IVP);

排泄性膀胱尿路造影(MCU):系确诊膀胱输尿管反流的基本方法及分级的“金标准”;

核素肾静态扫描(99mTc-DMSA):诊断急性肾盂肾炎的金标准,急性肾盂肾炎时,由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍致对DMSA摄取减少。急性感染后3~6个月行此检查了解有无肾脏瘢痕形成;CT、MRI:评价UTI后肾瘢痕形成,敏感性为77%,特异性为87%。

8、什么情况下建议进行影像学检查?

(1)、首次患UTI的新生儿;

(2)、任何年龄首次患 UTI的男童;

(3)、再发性UTI者;

(4)、所有患上尿路感染者;

(5)、首次感染时有高血压的患儿;

(6)、首次感染经正规治疗效果不佳者;

(7)、变形杆菌感染的女童UTI;

(8)、金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌感染者。

9、儿童泌尿系感染的治疗目的:

根除病原体,控制症状,去除诱发因素,预防再发。

10、儿童泌尿系感染的一般治疗方法有哪些?

●急性期卧床休息,多饮水;

●注意外阴部的清洁;

●进食足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素;

●改善便秘;

●对症处理:高热、头痛、腰痛的患儿应予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者 ,可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液;

●辅以维生素A治疗:对于复发性、单纯性下尿路感染的患儿 ,在抗生素治疗的同时使用能降低UTI的复发率。

11、泌尿系感染的抗生素治疗有哪些注意事项?

●根据尿培养及药敏试验结果,同时结合临床疗效合理选用抗生素。如治疗2~3天症状无好转或菌尿持续存在,应及时根据尿培养药敏的结果调整,必要时可2种药物联合应用。疗程应为7~14天。

●伴尿路畸形的复杂性UTI或短期治疗后复发的患儿,可采用4~6周的长程疗法,预防用药有时需6个月以上。

●单纯无症状菌尿现多不主张治疗。但若伴尿路梗阻、膀胱输尿管反流或其他畸形存在,或既往感染留有肾瘢痕者,则应积极治疗。其治疗应在尿培养药敏试验后进行,疗程7~14天,之后予小剂量(治疗量的 1 /4~1 /3)抗生素预防,直至尿路畸形被矫治为止。

●再发UTI,不经常再发者,再发后按急性治疗;反复再发者,急性症状控制后予小剂量抗生素预防,疗程3~4个月。对反复多次感染或肾实质已有不同损害者,疗程可延长至1~2年,最长可达4年。

●用药的途径,0~3月龄的发热性UTI婴儿约10%伴败血症 ,建议全程静脉敏感抗生素治疗l0~14天。4月~12月的发热性UTI患儿应住院予静脉抗生素至少至热退,然后再予口服抗生素。

●在抗生素治疗48小时后需评估治疗效果,包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48小时后未能达到预期的治疗效果,需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。

12、如何积极预防泌尿系感染及复发性感染?

●及时诊断和治疗UTI,并予适当的抗生素疗程,并在治疗结束后第3~7天复查尿培养。治疗结束后应每月随访1次,共3个月。复发性感染者,3-6个月随访1次,共2年以上。

●重视小儿首次UTI后的影像学检查,及时发现和治疗泌尿道解剖和功能异常。

●预防性抗生素的应用:产前诊断为肾积水、未做包皮环切、高级别输尿管积水等,发生尿路感染可能性较高者,可预防性使用抗生素。

●包皮环切术:可显著降低男童发生UTI的危险性,是降低再发UTI的一种有价值的方法。

●注意高钙尿所致排尿功能障碍综合征。

●产前B超筛查异常结果结合患儿的情况和膀胱输尿管反流家族史选择不同的检查和治疗。

●预防泌尿系感染方法:注意不穿紧身内裤,勤洗外阴;及时发现及处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染;及时矫治尿路畸形,防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。

13、什么是复发性泌尿道感染(recurrent urinary tract infection,RUTI)?

(1)、泌尿道感染发作2次及以上且均为急性肾盂肾炎;

(2)、1次急性肾盂肾炎且伴有1次及以上的下尿路感染;

(3)、3次及以上的下尿路感染。

14、泌尿道感染复发相关的因素有哪些?

●小年龄(小于2.5岁);

●排尿障碍如夜尿症;

●摄入减少;

●大便失禁;

●特发性高钙尿症;

●DMSA显示肾实质缺损;

●膀胱输尿管反流特别是双侧或Ⅲ级及以上反流。

15、什么是儿童慢性肾脏疾病( Chronic kidney disease,CKD) ?

是指由多种病因引起的慢性持久性的肾功能减退,最终进展至终末期肾病( End stage renal disease,ESRD)。2009年美国调查结果显示,美国人群慢性肾脏病患病率为11.5%。

(1)、肾脏损伤的标志(1条或以上且持续时间超过3个月) ;

(2)、蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30mg/24h;尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g);

(3)、尿沉渣异常;

(4)、由于肾小管原因导致的电解质和其他异常;

(5)、组织学检测异常;

(6)、影像学检测结构异常。2008年北京儿童医院报道小儿先天性肾脏和尿路畸形(Congenital Abnormalities of the Kidney and Urinary Tract,CAKUT)前5位疾病为肾积水、输尿管膀胱连接部梗阻、肾发育不良、肾囊肿、重复肾。

(7)、肾移植病史;

(8)、肾小球滤过率(GFR)下降(>3个月);

(9)、GFR<60 mL/( min·1. 73 m2) (GFR分类为G3a~G5) 。

参考文献:

1、蒋小云 ,陈丽植.儿童泌尿系感染的诊断与治疗,实用儿科临床杂志[J].2009,24(17):1378-1382。

2、丁洁,刘晓宁.儿童泌尿系感染的诊断、治疗和管理,实用儿科临床杂志[J].2009,24(5):395-397。

3、中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行) 中华儿科杂志[J]. 2010,45(11):814-818。

4、李玲玲,许诺.儿童慢性肾脏疾病的 KDIGO 指南诊治标准解读[J].儿科药学杂志2015,21(6):54-57.

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作者:儿科 罗宇元

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